mardi 5 novembre 2019

Conclusion

Conclusion

66Le champ de luttes de l’autisme est remarquable, à côté d’autres champs qu’ont pu étudier les sociologues, par des mécanismes symboliques originaux, qu’ils soient ou non idiosyncrasiques, qui peuvent être intégrés à la théorie des champs. On peut en retenir pour l’essentiel :
671) L’organisation par les forces dominantes du champ d’une présentation binaire des dilemmes et des débats. Cette présentation binaire cache la structure réelle du champ en voilant certaines positions et en dissimulant certains enjeux. Le rapprochement théorique s’imposait avec le cas, que nous avions étudié en 1975-80, des pratiques pédagogiques des enseignants de français de collège, où l’insistance sur la présentation binaire des choix pédagogiques (« pédagogie classique »/« pédagogie moderne ») dissimulait un espace de positions plus complexe dans lesquelles les origines de classe des enseignants et leurs alliances avec des fractions de classes sociales (du côté de leurs élèves) jouaient un rôle important quant à la genèse des pratiques pédagogiques. La bipolarisation était en partie une fiction, qui effectuait, sur les discours, une opération symbolique de tri, d’agglomération et de simplification et opérait sur les pratiques une sorte de désincarnation, de désenracinement social. Ce type d’arrangement symbolique est de même présent dans le champ de l’autisme.
682) Une morphologie hétérogène avec forte présence médiatique qui distingue ce champ d’autres, plus homogènes professionnellement (comme le champ médical). Une autre particularité de la question de l’autisme concerne en effet la diversité professionnelle, sociale ou statutaire des acteurs concernés, morphologie corrélée au fait qu’elle se soit construite autour d’un problème social et non pas autour d’une pratique professionnelle. En ce sens le champ de l’autisme est morphologiquement très différent du champ universitaire, de celui de la mode ou même du champ juridique (Dezalay, 2013). Car les positions d’agents qui contribuent à la définition de l’enjeu du champ ne sont pas liées par une situation socioprofessionnelle commune qu’ils auraient historiquement fait émerger (l’enseignement universitaire, la médecine [Pinell, 2008]). Ils sont réunis par une question : « que faire avec les autistes ? » dont nul agent social n’est a priori propriétaire exclusif et légitime et où les mots « faire » et « autisme » sont eux-mêmes à définir. Aussi les médias peuvent-ils facilement s’en s’emparer et les groupes professionnels principaux sont-ils divisés. Nous avions rencontré le même type de morphologie avec le champ de l’« aller mieux en santé mentale » (Demailly, 2016).
3) L’existence d’un « attracteur » sans parole, mais qui aimante de nombreux porte-parole. L’intervention des concernés en première personne y est très faible, puisqu’elle n’est le fait que des quelques jeunes adultes autistes peu déficients intellectuellement et capables d’écrire sur leur trouble, donc d’une minorité d’entre eux, alors que la majorité des autistes tous âges confondus sont non seulement déficients intellectuellement, mais en grande part « non verbaux » 23. Ces sans parole ont beaucoup de porte-parole, notamment les associations de parents. La quasi absence de parole sociale propre des autistes a des conséquences.
« J’ai l’impression qu’avec l’autisme on est dans une pathologie où, pour la majorité des gens qui en sont atteints, ils ne parlent pas, ils ne communiquent pas. Et donc du coup ça amène tout le monde à parler à leur place, quoi. C’est sûr que c’est très différent de ce qui a pu se passer pour le sida par exemple. Le sida, les gens, les usagers, ont pris en main leur truc et ils ont réussi à booster avec une énergie incroyable. […] Quand on est bipolarisé ou schizophrène, actuellement, on peut quand même se faire entendre et il y a des mouvements qui se font entendre, on peut dire depuis une petite vingtaine d’années en psychiatrie et donc qui ont permis d’accompagner cette conversion de la psychiatrie, de l’hôpital, de l’asile vers la ville, etc. […] L’autiste, il ne parle pas et puis en plus ça suscite beaucoup plus d’émotion, un enfant, la relation des parents avec un enfant, le témoignage personnel a une portée énorme. Un schizophrène qui se fait mettre en prison ça n’émeut personne. Mais là, ça prend à fond quoi. Des gens qui ne parlent pas, une médiatisation où la place de l’émotion et du témoignage personnel est de plus en plus importante, c’est des ingrédients, à mon avis, explosifs » (Psychiatre, secteur public).
Les autistes enfants sont très visibles et sont l’occasion d’un champ de force. Si l’on poursuit la métaphore magnétique du « champ », on pourrait dire qu’ils constituent un « attracteur » silencieux, un « trou noir » 24.
714) Une structure du champ qui conjoint une spécificité culturelle française (la présence de la psychanalyse dans le soin du trouble psychique) et une ouverture forte aux nosographies et aux modèles étatsuniens et québécois. Il s’agit là aussi d’une originalité par rapport à la plupart des champs étudiés par l’école bourdieusienne.
72Le champ de l’autisme est depuis son émergence après la Seconde Guerre mondiale le lieu de recompositions rapides. Nous avons pu y repérer le jeu de cinq forces, dont les deux plus visibles sont les « ex-tenants du titre » (la psychiatrie classique française) et les « prétendants ».
73La position de ces derniers, aujourd’hui dominants, est remarquablement forte, appuyée sur les associations de parents d’enfants autistes, leurs compétences politiques, juridiques, médiatiques et organisationnelles, légitimée par les transformations des normes du savoir scientifique, les conceptions nord-américaines de la définition élargie de l’autisme, les neurosciences et la technologie cognitivo-comportementaliste (sources de profits pour des entreprises privées qui promettent progrès comportementaux pour les enfants et déculpabilisation radicale des parents).
74Dans la lutte des classements propres au champ, ils entretiennent sa représentation comme un espace d’opposition binaire, ce qui contribue à en occulter certains enjeux, tels l’extension des outils du management public dans le secteur du médicosocial, avec son impact sur la formalisation et la standardisation des pratiques, ou la promotion idéologique des inégalités biologiquement déterminées. Ils bénéficient jusqu’ici d’une convergence d’intérêts objectifs avec les « modernisateurs » de la nouvelle gestion publique, attachés à la maitrise des coûts (la dépsychiatrisation), à la rationalisation gestionnaire du médicosocial (implantation des outils du nouveau management public, tutelle affermie, transformations des établissements d’hébergement en services mobiles moins coûteux) et à la promotion de la société « inclusive » (plutôt qu’égalitaire).
75Mais cette convergence n’aboutit pas à un état stable. D’abord parce que les professionnels de première ligne opposent leurs bricolages pratiques ordinaires aux injonctions à employer les protocoles légitimes d’accompagnement et à se former pour cela. Ensuite à cause de la relative faiblesse des résultats pratiques obtenus par les méthodes comportementalistes et leur coût non négligeable quand elles sont strictement appliquées. Les tenants des approches « intégratives », qui tentent de sauver la psychiatrie et/ou l’approche psychodynamique, poursuivent, avec des succès inégaux, mais avec obstination, leurs argumentations quant au fait que leurs approches permettent mieux la singularisation des prises en charge.
76La figure émergente héroïque de l’autisme comme « différence » dans la neurodiversité, les souhaits nouveaux d’insertion dans la vie sociale, scolaire et professionnelle ordinaire, viennent perturber le marché des démarches purement comportementalistes et déstabiliser le médicosocial classique au profit des auxiliaires de vie scolaire et des job coach, voire du soutien sans visée rééducatrice.
77Enfin, l’absence de « salut » pour la majorité des autistes, enfants ou adultes, relance en continu la prolifération des nouvelles méthodes et traitements médicaux ou « naturels » miracles. Autant dire que, entre traditions nationales et influences internationales, les dynamiques du champ restent houleuses et incertaines. 


Lise Demailly, « Le champ houleux de l’autisme en France au début du xxième siècle », SociologieS [En ligne], La recherche en actes, Champs de recherche et enjeux de terrain, mis en ligne le 27 février 2019, consulté le 04 novembre 2019. URL : http://journals.openedition.org/sociologies/9593

Le champ houleux de l’autisme en France au début du xxième siècle

Le champ houleux de l’autisme en France au début du xxième siècle


La question de l’autisme en France configure un espace social où les désaccords passionnés et les violences symboliques sont le premier fait observable. Les conflits idéologiques, épistémologiques, éthiques, économiques et pratiques donnent lieu à des affaires judiciaires à dimension internationale.

1. Le vocabulaire spécifique des débats est ésotérique pour le non-connaisseur, mais les acteurs le connaissent parfaitement et décodent des prises de position derrière chaque vocable. Dans cet environnement polémique, chacun, y compris le chercheur, est confronté à une police linguistique.

Sans doute, plus généralement, l’espace des pratiques professionnelles d’intervention sur autrui est-il aujourd’hui dans une période de mutation, de remise en cause des rôles des institutions, des professionnels, des usagers, de l’administration, des experts, des chercheurs (Payet Purenne, 2016 ; Demailly, 2008). Dans ce contexte où l’action légitime sur autrui est devenue l’objet d’incertitudes, l’espace social de l’autisme en est un théâtre particulièrement représentatif, la violence des débats reflétant sans doute le problème pratique que constitue l’autisme : un handicap particulièrement difficile à accompagner et à compenser, qui met fortement en souffrance l’entourage familial et pour lequel la société a longtemps répondu par la relégation et la stigmatisation. Encore aujourd’hui la réponse sociale est jugée insuffisante par les parents d’enfants autistes français et par l’administration publique (IGAS 2, 2017), en termes de « places », de « services » et de compétences.

L’objet de cet article sera l’analyse de l’espace social actuel de l’autisme en France. Dans la mesure où nous y identifions une structure de concurrence, des jeux d’intérêts organisant des solidarités comme des oppositions et des savoirs capitalisés en ressources spécifiques, le concept bourdieusien de « champ » (Bourdieu, 2015 et 2016) semble particulièrement utile à l’analyse de cet espace social. Notre projet est de montrer qu’il permet de relire d’une façon originale les évènements et tensions qui rythment la question de l’autisme.

L’espace français de l’autisme est spécifique. Il se distingue par exemple de l’espace québécois, où la politique publique n’est pas concernée par la psychanalyse et a depuis longtemps mis en place les thérapies cognitives et comportementales (ce qui n’empêche pas des ressemblances : la dénonciation par les parents de l’insuffisance des services proposés). Il est aussi très différent du champ allemand, dominé depuis l’après-guerre par une psychiatrie strictement biomédicale 3, où l’autisme n’est construit ni comme un problème ni comme un sujet de débat, beaucoup moins que la question des enfants surdoués par exemple. Ou de l’espace social belge de l’autisme, dans lequel, d’après nos observations, les méthodes d’accompagnement sont proportionnellement, par rapport à la France, de type plus éducatif que thérapeutique. 

En revanche, cet espace français ne dispose que d’une autonomie nationale relative. Une partie des positions et des savoirs sur l’autisme est complètement internationalisée (la recherche scientifique, dominée par la recherche nord-américaine), une partie des pratiques d’accompagnement implique la Belgique (les établissements belges absorbant enfants et adultes français qui ne trouvent pas de place en France) et, surtout, les principaux changements de représentations proviennent régulièrement des États-Unis et plus récemment de professionnels québécois. En ce sens la structure du champ que nous décrirons est complètement internationalisée et sa dynamique future dépendra également d’évolutions extérieures à la France. 



L’espace social de l’autisme et notamment la politique publique afférente ont déjà été bien étudiés, directement ou indirectement, par les sociologues. Citons notamment les nombreux et incontournables travaux de Brigitte Chamak 4 sur le rôle historique des associations de parents (Chamak, 2003, 2010 et 2013), de Vololona Rabeharisoa (2011), la thèse de Céline Borelle sur le diagnostic (Borelle, 2016 et 2017), le travail de Florence Vallade sur la presse (Vallade, 2016), d’Émilie Massot sur l’appropriation du discours des neurosciences (Massot, 2014). L’histoire de la politique française de l’autisme depuis 1945 et sa spécificité par rapport à l’espace américain sont également bien documentées par les sociologues cités, les psychiatres (Assouline, 2015) et les sciences de l’éducation (Philip & Magerotte, 2012 ; Philip, 2012 ; Vallade, 2015). Ces travaux permettent de reconstituer l’histoire du traitement social de l’autisme 5, l’émergence du « champ » de l’autisme dans les années 1980-90 au sens bourdieusien du terme, en parallèle avec des changements du champ médical et la légitimité grandissante de l’evidence based medecine et des neurosciences (Berg Timmermans, 2003 ; Chamak, 2011). 


Quelques dates clés correspondant à des tournants symboliques
1943
 : Le psychiatre américain Kanner isole un syndrome spécifique et le nomme « autisme ». Auparavant les autistes étaient confondus avec les arriérés mentaux et victimes de diverses persécutions ou maltraitances.

1950, France : Le mouvement de psychiatrie humaniste promeut les premières opérations de soins et les premiers instituts spécialisés pour les enfants autistes. L’autisme est alors une « psychose précoce », soigné par les pédopsychiatres.
1967, États Unis : Publication de La Forteresse vide de Bruno Bettelheim.
Années 1980-90, États-Unis : Élargissement de la définition de l’autisme aux TED, (troubles envahissant du développement) dans le DSM 3. Eyal (2010) voit cet élargissement comme une conséquence de la désinstitutionnalisation des handicapés mentaux. Cette définition est reprise par la CIM 10 de l’OMS.
1990 et suivantes, France : Les associations de parents développent un lobbying intense pour obtenir des places d’hébergement et pour que l’autisme soit reconnu comme un handicap et non une maladie.
11 décembre 1996, France : La « loi Chossy » est promulguée pour garantir aux autistes un accompagnement pluridisciplinaire, et reconnaître l’autisme en tant que « handicap ».
2005-2007, France : Premier Plan Autisme.
2011, Université de Syracuse, État de New York : Premier symposium international sur la neurodiversité (mouvement qui s’est initié aux États-Unis et en Australie dès les années 2000).
L’HAS publie en 2010 et 2012 des recommandations de bonnes pratiques pour le diagnostic et l’accompagnement des enfants, en 2011, un guide de bonnes pratiques pour le diagnostic des adultes.
2012 : L’autisme est déclaré grande cause nationale en France.


2013-2017 : Troisième Plan Autisme. La question de la « prise en charge-accompagnement » 6 des adultes commence à être posée.
2013 : Deuxième modification du mode de découpage et de diagnostic aux États Unis : le TSA (Trouble du spectre autistique) du DSM 5. La prévalence de l’autisme continue à s’accroitre dans tous les pays 7.

Il ne s’agira pas ici de remettre en cause les résultats des recherches citées, sur lesquelles nous nous appuyons largement, y compris lorsque Céline Borelle (2017) ou Vololona Rabeharisa (2006) ébranlent déjà la pertinence de l’opposition binaire cognitivo-comportementalisme/psychanalyse. Nous désirons dans ce texte relativiser l’évidence de la bipolarisation entre deux positions antagonistes et produire une vision formalisée du système complexe d’oppositions et d’alliances entre les acteurs. 

Bienvenue sur notre blog pour les autistes en France

Bonjour à tous

Nous vous souhaitons la bienvenue sur notre blog qui concerne le monde de l'autisme, ce blog a pour but d'informer ou de partager les difficultés au quotidien que vous pouvez rencontrer avec le système actuellement mis en place par notre gouvernement.


Notre blog est là pour essayer de nous faire entendre et surtout de faire savoir qu'il n'existe pas beaucoup de place dans les centres spécialisés pour les enfants autistes en France.



N'hésitez pas à laisser votre témoignage et partagé votre histoire avec le monde.



Cordialement,

Méthodologie

Méthodologie

Le travail présenté ici s’appuie d’abord sur les données d’une enquête qualitative (Demailly et al., 2016, 2017 et 2018) concernant le domaine peu exploré et mal connu de l’autisme des adultes. L’enquête de terrain a été permise par un contrat avec la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) qui souhaitait faire évaluer une étude-intervention du CRA (Centre de ressource autismes des Hauts-de-France). Celle-ci consistait en un projet de « primorepérage » de tous les autistes adultes dans tous les établissements médico-sociaux « ordinaires », autrement dit non dédiés à l’autisme, de la Région. Il s’est agi, pour l’équipe de recherche, d’observer, d’analyser, d’évaluer cette initiative et de la comparer à des démarches similaires dans d’autres régions françaises et en Belgique francophone. La CNSA demandait également une réflexion sur la politique publique de l’autisme des adultes. 

* Nous avons observé le travail de test du protocole du CRA dans les quatre ESMS (Établissements et services médicosociaux) de la période expérimentale du protocole du CRA.
* Nous avons assisté aux réunions que le CRA a menées, dans la deuxième phase de son protocole, dans douze établissements, d’une durée de 1 heure 30 à 3 heures. Cela nous a permis d’observer les discussions entre les psychologues du CRA et les professionnels qui les recevaient pour la mise au point de la liste des présumés autistes. Nous avons suivi les deux psychologues du CRA, embarquant dans leur voiture, en fonction de leur calendrier et du nôtre, jusqu’au moment où nous avons jugé suffisante la récolte de matériau nécessaire à notre propre enquête.
Une centaine de cas d’usagers ont ainsi été examinés devant nous (dont une quinzaine ont été retenus par le CRA avec une « présomption de diagnostic » d’autisme ou de syndrome d’Asperger).
* Nous avons mené une enquête téléphonique sur le refus des ESMS de participer à l’étude du CRA (87 structures ont accepté de répondre au téléphone, sur un total de 106 refus de participation à l’enquête du CRA, pour 233 qui ont accepté).
* Nous avons ensuite mené des entretiens8 avec des professionnels de quatorze établissements (différents des douze premiers) sur leur perception de la visite du CRA. La sélection des quatorze s’est faite sur plusieurs critères : la diversité territoriale (rural, urbain, territoires de santé) ; la diversité des types d’accompagnements et de publics (résidentiels/non résidentiels, lieux de travail/lieux de vie, médicalisés/faiblement médicalisés, médico-social/médico-social en milieu sanitaire ; la perception des psychologues du CRA (établissements où l’étude s’était bien déroulée vs les établissements moins réceptifs, voire hostiles).
Dans chaque établissement investigué, nous avons relevé le type de structure, la nature du public, la qualité du personnel ayant répondu au questionnaire du CRA, si possible, le nombre de cas identifiés par les professionnels lors de la première phase de dépouillement des dossiers et enfin le nombre de cas finalement retenus par le CRA comme des suspicions légitimes de TED, la description de la rencontre avec le CRA, son vécu et son appréciation. Le format des rencontres sur le terrain a varié d’une structure à l’autre mais comportait au minimum : une visite de l’établissement, un entretien avec un ou plusieurs des répondants directs ayant participé à l’étude du CRA (psychologues, éducateurs, aides médico-psychologiques, psychomotriciens, médecins-psychiatres, cadres administratifs) et un entretien avec le gestionnaire de l’établissement. Dans la plupart des cas, nous avons pu réaliser une courte observation in situ.
* Nous avons entretenu des contacts formels ou informels réguliers avec l’ARS (Agence régionale de santé) et le personnel du CRA (Directeur, psychologues, psychiatre, documentaliste) pendant toute cette période et participé aux comités de pilotage organisés par l’ARS.
* À des fins de comparaison concernant les modalités concrètes de la prise en charge des autistes adultes entre établissements de droit commun et établissements dédiés à l’autisme, nous avons mené des observations in situ longues (jusqu’à une semaine) dans trois établissements médico-sociaux et une structure sanitaire dédiées à l’autisme. Nous avons pu y observer des réunions de professionnels et des activités avec les résidents.
Pour la même raison, une investigation sur des lieux d’insertion professionnelle des adultes autistes a été menées (y compris quelques entretiens avec des adultes autistes).

Une enquête sur la politique publique

Une enquête sur la politique publique

9Un deuxième volet de notre travail d’enquête a porté sur l’actuelle politique publique de l’autisme. Pour ce faire, nous avons réalisé des entretiens avec :
  • seize professionnels régionaux : psychiatres, psychologues, éducateurs, moniteurs d’atelier
  • 35 acteurs nationaux de la politique publique nationale de l’autisme (politiques, administratifs, experts, dirigeants d’associations gestionnaires, dirigeants d’associations de parents)
  • dix personnels politiques et fonctionnaires territoriaux ou régionaux
10À des fins de comparaison, nous avons interviewé :
  • des directeurs et cadres du CRA et de l’ARS (deux à quatre) dans trois autres régions françaises (Rhône-Alpes, Provence-Alpes-Côte d’Azur et Île-de-France)
  • quatre responsables de structures médico-sociales et deux responsables politiques de Belgique francophone.
11D’autre part, nous avons réalisé une enquête documentaire, le dépouillement d’un corpus de textes sur l’autisme. L’autisme est l’objet d’une très importante littérature savante et professionnelle qui ressortit (en dehors de la sociologie) de plusieurs disciplines académiques : neurosciences, génétique, psychiatrie, psychanalyse, psychologie. Il donne aussi lieu à de nombreux discours politiques et rapports administratifs, à des discours militants et profanes (les parents d’autistes, les autistes eux-mêmes quand ils savent prendre la plume dans des ouvrages autobiographiques ou dans des sites de discussion sur Internet), à des textes praxéologiques (fiches, manuels d’accompagnement, recommandations de bonnes pratiques) ainsi qu’à une très importante présence dans les médias. 350 documents de tous types (hors sociologie) ont été recueillis sur la base de moteurs de recherche généraux, scientifiques ou spécifiquement médicaux, classés et analysés quant à leurs prises de position explicites ou implicites, de préférence français, mis à part les articles médicaux qui sont de toutes origines et plutôt en langue anglaise et un petit ensemble de textes québécois. La date retenue est préférentiellement postérieure à 1995.
Matériel pour l’analyse documentaire* Articles scientifiques médicaux, articles des revues de psychiatrie, psychologie et psychanalyse, et de médecine (moteurs : ScienceDirect, Pub med central, Medline, Cismef, Univadis, pour le sciences médicales et biologiques, Cairn, BiblioSHS, Google Scholar pour le reste des recherches académiques. Ce sont toujours la trentaine de premiers titres d’articles ramassés par les moteurs qui ont été retenus. De fait, selon cette méthode, les revues académiques où paraissent des articles scientifiques sur l’autisme sont American Journal of PsychiatryJournal of ImmunotoxicologieJournal of autism and developpemental discordersLancetMethods in molecular biologyNatureNeuropsychologyNeuroscience LetterResearch in Autism Spectrum Disorders, etc.
* Sites des CRA et de l’INCRA, de l’HAS et de l’ANESM, du ministère de la Santé, des Fédérations professionnelles
* Sites des associations militantes
* Livres publiés par des autistes ou sur l’autisme (hors sociologie)
* Corpus médiatique (Le MondeMédiapartLibérationLe FigaroLe Parisien, journaux locaux divers…)
* Pages de discussion de Forums de santé non spécialisés (ex. Doctissimo)
* Textes de sites associatifs québécois (Fédération québécoise de l’autisme, Autisme Montréal, neuro-diversité.com, textes de Laurent Mottron et Michelle Dawson)
* international : Autism Network International, Fondation SUSA (Belgique).

Une grille d’analyse des prises de position des enquêtés

12Dans l’analyse de notre matériel, il est apparu nécessaire, pour dépasser la vision bipolarisée du champ, de mettre à plat les prises de position et leurs composants élémentaires de sens, autrement dit le système des choix possibles pour un locuteur dans le champ de l’autisme.
13Le système de catégories propre à l’opposition binaire agrège en deux blocs de choix étiologie, nature, statut et modalités d’accompagnement.
La catégorisation binaire :

Vision de l’autisme
Position « psy »
Position éducative
Origine
psychologique
biologique
Nature
psychopathologique
neurologique
Statut
maladie
handicap
Accompagnement
psychanalytique
éducatif comportementaliste

14La combinatoire des catégorèmes dans les textes étudiés et les entretiens réalisés est beaucoup plus complexe que dans la présentation binaire. On a donc constitué, sur la base du travail documentaire, une grille de variables désagrégées et d’items, qui permettent de repérer les oppositions principales. Cette grille a servi, dans un mouvement itératif, à décrire les prises de position des acteurs enquêtés ou documentés. Ce qui nous a ensuite permis, comme nous le verrons ultérieurement, de construire le système des positions du champ.

Variables
Items
A - L’étiologie
A1 - Purement neurologique
A2 - Multidimensionnelle globale
A3 - Toxique (métaux lourds, cause infectieuse, vaccins)
A4 - Psychopathologique
B - La curabilité, le pronostic
B1 - Incurable, inguérissable
B2 - Compensable
B3 - Fortement améliorable, par l’apprentissage de cognitions et de comportement plus adaptés
B4 - Guérissable
B5 - Pronostic impossible vu la diversité des autismes et le flou du diagnostic
C - La nature (le statut) de l’autisme
C1 - Un handicap psychique
C2 - Un handicap cognitif
C3 - Une psychose
C4 - Un dérèglement subjectif spécifique
C5 - Une différence
D - Le statut épistémologique du concept d’autisme
D1 - Un ensemble de symptômes, un syndrome plus ou moins affirmé dans un continuum
D2 - Une réalité structurelle
D3 - Une réalité objective qui peut être prouvée
D4 - Un artefact crée par les classifications internationales
E - Les modalités souhaitables de diagnostic
E1 - Diagnostic le plus précoce possible
E2 - Diagnostic vers trois ans.
E3 - Apparition tardive possible
E4 - Le diagnostic précoce systématique n’est pas justifié
F - La prise en charge-accompagnement
F1 - Éducation structurée comportementaliste et cognitive
F2 - Prise en charge psychiatrique à orientation psychodynamique
F3 - Prise en charge intégrée à dominante éducative, avec éducation structurée et psychothérapie
F4 - Prise en charge intégrée avec méthodes développementales
F5 - Prise en charge intégrée avec dimension sociale
F6 - Accompagnement sur la base de l’observation et de l’intuition des besoins de la personne
F7 - Ni maladie à soigner ni handicap à rééduquer, mais spécificité cognitive à respecter
G - Les bons lieux pour les enfants
G1 - En structure éducative
G2 - En milieu scolaire ordinaire avec accompagnement d’un auxiliaire de vie scolaire
G3 - En pédopsychiatrie
H - Les bons lieux pour les adultes
H1 - En structure médico-sociale spécifique
H2 - En structure médico-sociale non spécifique
H3 - Dans la vie ordinaire
I - La médicamentation
I1 - Inutile
I2 - Recommandée ou discrètement pratiquée
I3 - Nocive
I4 - Nouvelles approches médicales
J - le bon découpage clinique et pratique
J1 - Le TED et l’autisme typique sur fond de TED
J2 - L’autisme typique sur fond de psychose
J4 - Le TSA
15Voici quelques exemples concernant les variables A, B, C D et F
Variables
Items
Exemples
A - L’étiologie
A1 - Purement neurologique, génétique
« S’il y a eu une carence affective, ah non, ça ne peut pas être de l’autisme, même si les traits de l’autisme sont présents » (CRA, Obs. in situ).
A2 -Multidimensionnelle globale
« Ce serait difficile d’écarter totalement la dimension psychologique, relationnelle. Même pour la déficience intellectuelle simple, il peut y avoir des causes relationnelles, ou la misère sociale… » (Psychiatre du médicosocial, entretien).
A3- Toxique, biologique, non génétique (métaux lourds, cause infectieuse, environnementale, vaccins)
À la source des autismes non génétiques qui apparaitraient après 18 mois (nombreux sites Web).
A4 - psychopathologique 
Position attestée dans des textes anciens (Kanner, 1943 ; Bettelheim, 1969 ; Mannoni, 1964), mais pas dans les textes après 1995. Condamnée par la HAS.
B - La curabilité, le pronostic
B1 - Incurable, inguérissable
« On nait ainsi. On pourrait diagnostiquer l’autisme dès la naissance. […] Si on guérit, c’est que le diagnostic était faux au départ » (entretien, CRA).
« L’autisme ne se guérit pas ; on naît et on meurt autiste dans l’état actuel de nos connaissances », Autisme France [En ligne] (http://www.autisme-france.fr/​offres/​file_inline_src/​577/​577_P_23850_1.pdf).
B2 - Compensable
La notion de « handicap compensable » (de nombreux éducateurs rencontrés).
B3 - Fortement améliorable. Par l’apprentissage de cognitions et de comportement plus adaptés
Thérapies cognitivo-comportementales (lieu d’enquête : Foyer d’accueil médicalisé dédié à l’autisme).
B4 - Guérissable
• Optique psychodynamique
« La clinique nous montre que certains enfants peuvent sortir de l’autisme » (Allione, 2008).
• Partisans de l’étiologie infectieuse : « Contrairement au dogme officiel selon lequel l’autisme ne peut pas se guérir […], les dernières recherches effectuées depuis quelques années démontrent sans aucun doute que l’autisme n’est pas une “maladie ou un trouble mental”, mais bel et bien une maladie infectieuse et que les symptômes “mentaux” constatés ne sont que la conséquence de ces infections ! » (http://infoalternative.over-blog.fr/​2015/​02/​comment-guerir-l-autisme.html)
B5 – Pronostic impossible vu la diversité des autismes et le flou du diagnostic
• Steinhausen, 2016
• Nombreux éducateurs rencontrés en enquête
C - La nature de l’autisme
C1 - un handicap psychique
L’UNAFAM (Union nationale des familles et amis des personnes malades et/ou handicapés psychiques) http://www.unafam.org/​specificite-du-handicap-psychique.html
C2 - un handicap cognitif
« Non ce n’est pas un handicap psychique, car ça voudrait dire que c’est une maladie mentale. C’est un handicap cognitif » (entretien, CRA).
C3 - Une psychose
Psychiatres et psychologues de tendance psychodynamique : La plupart des psychiatres en poste dans le médico-social (qui pensent que l’étiologie est biologique) voient l’autisme comme une « psychose ».
C4 - Un dérèglement subjectif spécifique
« Un dérèglement subjectif différent de la psychose puisque le rapport au langage n’est pas le même que dans la psychose » (psychologue-psychanalyste, entretien).
« Un handicap cognitif neuro-développemental provoqué par un dérèglement émotionnel » (psychiatre de tendance phénoménologique, entretien).
C5 - Une différence
Autistes de haut niveau, l’association « La Main à l’oreille » (Mottron, 2012).
D - Le statut épistémologique du concept
D1 - Un ensemble de symptômes, un syndrome plus ou moins affirmé dans un continuum
La catégorie du TSA, trouble du spectre autistique, repose sur cette idée de continuum d’un syndrome plus ou moins grave.
D2 - Une réalité substantielle objective et structurelle
CRA (observation, réunion de repérage) : « Non là je ne l’ai pas retenu dans l’autisme, même s’il y avait tous les comportements. Ce n’est pas comportemental, l’autisme, c’est une structure ».
D3 - un artefact crée par les classifications internationales
Par exemple, la classification TSA produirait une inflation de diagnostics d’autisme (psychiatre, comité de pilotage à l’Agence régionale de santé).
F - La bonne prise en charge- accompagnement
F1 - Éducation purement comportementaliste et cognitive
• Méthodes PECS, TEACCH, ABA
Cottraux, Coudert, Riviere, Regli & Trehin, 2015.
• Observations au Foyer d’accueil médicalisé n° 3 (dédié autisme).
F2 - Prise en charge psychiatrique à orientation psychodynamique
Mireille Battut « Mère d’enfant autiste, plutôt coupable qu’ABA », 3 mars 2012, Lacan quotidien - http://www.lacanquotidien.fr/​blog/​
F3 - Prise en charge intégrée à dominante éducative, avec éducation structurée et psychothérapie
« Ce qu’il faut, c’est la juxtaposition d’éducation structurée, d’enseignement et de soins psychothérapiques si nécessaire » (Entretien, psychologue CRA).
F4 - Prise en charge intégrée avec méthodes développementales
Ex : méthodes des 3i (association Autisme Espoir). Position critique des méthodes comportementales
F5 - Prise en charge intégrée avec dimension sociale
« Accompagner, c’est-à-dire rendre autonome, donner du travail » (Entretien, Psychiatre d’un ESAT).
F6 - Prise en charge sur la base de l’observation et de l’intuition des besoins de la personne
« PECS, c’est une méthode… Le souci, c’est qu’ils ne prennent pas en considération les troubles sensoriels, les déficits intellectuels, la dysharmonie, au niveau cognitif. Et PECS affirme qu’en mettant leurs pictogrammes en place, au bout de deux ans, la personne parle !! Deux ans de PECS et on discute !! C’est mignon, moi je leur demande de venir voir ici comment ça se passe ! » (éducateur spécialisé).
La plupart des éducateurs pour adultes que nous avons rencontrés : méfiance forte vis-à-vis des outils formalisés, valorisation de l’observation, de l’intuition et de solutions adaptées à chaque personne.
F7 - Ni maladie à soigner ni handicap à rééduquer, mais spécificité cognitive
Mouvance québécoise autour du Pr. Mottron et de Michelle Dawson, Université de Montréal, ou www.autreat.com, Autism Network International

La grille-répertoire des représentations possibles 9 peut être utilisée pour décrire la position d’un acteur donné. Par exemple, pour le CRA dont nous avons étudié la pratique, le « bon découpage » est l’« autisme typique » plutôt que le TED (et surtout pas le TSA, qui « dilue l’autisme »). L’autisme est structurel, purement génétique et cérébral, c’est une anomalie congénitale non guérissable, mais améliorable, la prise en charge-accompagnement doit être de type « intégré », car « le pur comportementalisme n’est pas loin de la maltraitance » (Psychologue du CRA, entretien). On voit que cela donne une prise de position strictement inclassable dans le mode de catégorisation binaire. 

Les prises de position sur l’autisme dans les groupes professionnels et les catégories d’acteurs

Les prises de position sur l’autisme dans les groupes professionnels et les catégories d’acteurs


17Un premier résultat de nos enquêtes est la grande diversité de modalité de positionnement des groupes. Certains groupes professionnels sont très fragmentés dans leurs prises de position (par exemple les psychiatres). D’autres ont des positions un peu plus homogènes (par exemple les fonctionnaires locaux et territoriaux, les éducateurs), mais à distance de la binarisation par laquelle ils ne se sentent pas concernés. D’autres encore participent activement à la production de la représentation binarisée de l’espace social de l’autisme (les associations de parents, les psychologues). D’autres enfin, combattent la binarisation en essayant de construire des passerelles (certains psychiatres). Cette diversité a une conséquence que nous verrons ensuite en présentant la construction du « champ » : les positions reposent sur des alliances complexes entre fractions de groupes. Nous allons brièvement présenter des données empiriques concernant les six principaux groupes d’acteurs, que nous réutiliserons dans la section suivante.

Les producteurs de discours savants


18Les discours scientifiques sur l’autisme sont internationalisés, aussi bien au niveau des recherches fondamentales que des nosographies, des classifications ou de l’épidémiologie. Parmi les producteurs de savoirs médicaux, les chercheurs en neurobiologie et en génétique assurent aujourd’hui l’essentiel de la production légitime, le plus souvent en anglais.

19Les psychiatres de tradition française et les psychiatres-psychanalystes sont très attaqués (« Moyenâgeux », « pensée magique », « charlatans », « dictature féroce », « maltraitance… », « jargonneux » sont des mots appliqués par certains supporters des neurosciences aux pédopsychiatres proches de la psychanalyse). Ils sont aussi délégitimés par l’administration publique. Ils continuent néanmoins à déployer une production intellectuelle importante en terme éditorial, mais pas dans les revues « scientifiques ».

20Un travail de relevé systématique dans les banques de données scientifiques et médicales montre que les chercheurs académiques ne disposent pas à l’heure actuelle d’une définition scientifique de l’autisme ni d’une connaissance de son étiologie. La médecine de preuves n’a jusqu’ici trouvé ni marqueur biologique ni produit de théorie unifiée, même s’il semble y avoir un apparent consensus sur la description globale des symptômes, qui est la « triade » suivante : un trouble envahissant du développement de l’enfant apparaissant avant l’âge de trois ans, comportant des perturbations des interactions sociales, des problèmes de communication verbale ou non verbale, des stéréotypies (comportements et gestes répétitifs) et des restrictions d’intérêt. Mais ce consensus sur l’identification n’est qu’apparent comme le montrent les tensions entre nosographies du DSM (manuel diagnostique de la psychiatrie américaine) qui propose le « TSA » (troubles du spectre autistique) et de la CIM (classification internationale des maladies) de l’OMS (Organisation mondiale de la santé), attachée au « TED » (trouble envahissant du développement) (variable J), jusqu'à sa version 10. Les tensions sur l’épistémologie de la nosographie de l’autisme sont d’ailleurs les mêmes que celles qui concernent les autres troubles mal définis des fonctions supérieures de l’être humain, comme le montrent bien Massimo Marsili et ses collègues, qui exposent les problèmes épistémologiques rencontrés par les classifications (Marsili et al., 2011).

21Un consensus pourrait porter sur la nature de l’autisme, qui serait un dysfonctionnement biologique d’origine génétique et congénitale affectant d’abord le système nerveux central et son développement. Mais ce consensus n’est, lui aussi, qu’apparent car articulé à une étiologie trop incertaine. Les textes médicaux ne fournissent en effet pas de consensus sur l’étiologie de l’affection autisme. Au-delà de l’affirmation vague d’une multifactorialité, on ne dispose pas aujourd’hui de savoir prouvé sur l’étiologie de ce trouble du développement du cerveau : accident génétique ? Problème de plasma sanguin ? De flore intestinale ? Forme extrême du cerveau masculin ? Accumulation d’eau ? Cause épigénétique ? Liée à une série de changements dans la méthylation de l’ADN du sperme du père ? Causes environnementales ? Pollution, pesticides, agents infectieux, métaux lourds, vaccins ?

22Les textes médicaux ne sont pas non plus en consensus sur le pronostic : inguérissable ou guérissable, améliorable ou compensable. Certains décrivent le pronostic comme particulièrement incertain à cause de la diversité des autismes.

23Même en s’en tenant à la fraction légitime aujourd’hui des textes savants, donc en excluant la tradition psychodynamique, il n’y a pas de consensus non plus sur les méthodes de prise en charge-accompagnement adaptées (variable F). Celles-ci sont d’une grande diversité. Pour un tableau, sans doute exhaustif en 2006, il faut consulter le travail de l’équipe d’Amaria Baghdali (2007). L’invention de nouvelles méthodes d’accompagnement est continue : « apports en créatine », « stimulation magnétique transuranienne », « apport en macrobiotiques », etc. Les méthodes de thérapie comportementaliste les plus mises en avant par certaines associations de parents donnent lieu à des évaluations scientifiques et médico-économiques mitigées. Les approches psychodynamiques quant à elles sont le plus souvent considérées comme se soustrayant aux méthodes d’évaluation propres à la médecine des preuves.

24Enfin on n’observe pas non plus de consensus sur l’épidémiologie ni sur la prévalence.
pport canadien 10 (informations sur le taux de prévalence des troubles envahissants du développement en 2014). Cette augmentation s’expliquerait en partie par l’évolution des critères de diagnostic et une amélioration de la formation des professionnels au dépistage de l’autisme, mais au-delà de ces explications, il semble bien qu’il y ait une augmentation réelle de la prévalence depuis des décennies sans que l’on sache pour quelle(s) raison(s) » 11.

25Cette augmentation « réelle » est contestée par d’autres chercheurs qui y voient seulement un artefact produit par le passage du TED au TSA et les modifications de la pratique du diagnostic.

26Enfin si certains chercheurs affirment que le seul facteur discriminant est le sexe (seul point de consensus), mais pas l’origine sociale, des recherches récentes aux États-Unis montrent une corrélation positive de la prévalence avec l’appartenance à la « communauté blanche », sans cependant pouvoir l’expliquer. Mais d’autres ont des résultats divergents et trouvent par exemple une prévalence plus élevée chez les enfants de migrants.

27En conclusion, l’espace des discours scientifiques, même en le réduisant aux chercheurs en position dominante, est traversé de controverses et d’incertitudes.

Conclusion

Conclusion 66 Le champ de luttes de l’autisme est remarquable, à côté d’autres champs qu’ont pu étudier les sociologues, par des mécani...