Les offreurs de prises en charge-accompagnement

Les offreurs de prises en charge-accompagnement

34Les offreurs de prise en charge-accompagnement ou de formation à l’accompagnement constituent une nébuleuse concurrentielle quant à leurs lieux de travail : services publics de pédopsychiatrie, hôpitaux psychiatriques, établissements et services relevant du médicosocial, CRAs, établissements scolaires ordinaires ou spécialisés, services privés ou libéraux (par exemple, proposant contre rémunération les techniques comportementalistes souvent à 25 h par semaine), offreurs de méthodes développementales, offreurs de soins ésotériques, offreurs de traitements médicaux nouveaux, le tout dans le cadre de diverses prises en charge économiques (Sécurité sociale, allocation handicap sur fonds départementaux, budgets familiaux). Les offreurs de prise en charge-accompagnement diffusent des discours à forte composante normative (sur ce qui doit être fait), que l’on peut analyser dans leur rapport à des enjeux professionnels, Sur le plan éthique, à la critique du laisser-faire des pédopsychiatres qui attendraient passivement que le désir d’apprendre s’éveille chez l’enfant autiste 16, s’oppose la critique de la cruauté, de la robotisation et du conditionnement 17de la méthode ABA (Applied Behavior Analysis, éducation strictement comportementaliste, d’inspiration behavioriste, avec renforcements positifs et négatifs). Sur le plan économique, le lobbying médiatique des tenants du comportementalisme a obtenu de faire rembourser par la Sécurité sociale des séances d’ABA – auparavant pour l’essentiel payées par les familles – et continue à lutter pour faire « dérembourser » certains actes de la pédopsychiatrie.symboliques, économiques et é

Enfin des psychiatres, des pédopsychiatres, des psychologues défendent une option « intégrative » (Gepner, 2012 par exemple), qui tente de faire apparaître la binarisation comme une erreur clinique. Mais les positions syncrétiques et intégratives sont considérées par certaines associations comme une tromperie, un masque des positions psychanalytiques, par les promoteurs de la binarisation.

37

De leur côté, les psychiatres-psychanalystes eu multidimensionnelle générale, mais que la nature du trouble est psychotique. Ils sont pour une prise en charge-accompagnement « intégrée », mais l’élargissent fortement aux dimensions d’insertion sociale. Ils sont sensibles à la « régulation de marché » qui affecte les établissements médico-sociaux.

« Si je recrute des patients autistes stabilisés et qui n’ont pas trop de troubles du comportement, je peux bien m’en sortir et si j’ai un problème, j’appellerais la CMP [consultation psychiatrique]. C’est mon critère d’inclusion. Quand je risque de prendre un peu trop de gens qui peuvent causer un problème, je ne les prends pas, alors je n’ai pas de souci. Je peux dire "je suis une MAS [maison d’accueil spécialisée] qui a des autistes" » (Psychiatre).

40Les éducateurs spécialisés rencontrés en enquête de terrain se définissent unanimement comme pragmatistes, peu intéressés par « les grandes querelles » (par la binarisation). Ils connaissent bien les résidents, en parlent avec affection. Ils connaissent leurs habitudes, leurs comportements, leurs capacités et leurs émotions et savent répondre aux questions précises que l’on pose sur eux, auxquelles ne savent en général pas répondre les psychologues, car les temps de présence de ces derniers sont trop réduits dans les établissements. Ils ont développé des « bricolages », des savoirs faire avec les résidents autistes. Ils contestent la hiérarchie symbolique psychologues/éducateurs, car, disent-ils, les solutions pratiques proposées par les premiers ne marchent pas mieux que les leurs.

41Ils n’ont pas de représentation précise de l’autisme quant à son étiologie, ni d’avis sur les découpages nosographiques pertinents. Ils pensent spontanément l’autisme en terme symptomatique plutôt que structurel et se le représentent comme améliorable, mais ne sont pas outre mesure préoccupés par les questions de diagnostic. Ils sont engagés de fait dans des prises en charge intégrées, peu structurées, très personnalisées et avec parfois des dimensions sociales. Ils sont réticents devant les outils protocolisés préconisés par la HAS (Haute autorité de santé) et préfèrent les évaluations empiriques ; ils introduisent a minima l’iconographie dans leurs relations avec les résidents adultes autistes, que ce soit dans les unités dédiées, ou à plus forte raison dans les ESMS non spécifiques, où ils estiment qu’ils ne « vont pas tout changer pour deux ou trois résidents ».